2024年，“免费医疗”再次成为公众热议的焦点。主张推动“国家医疗服务模式”（简称为“免费医疗”）的李玲教授，也在网络上备受争议。有人质疑免费医疗在中国的可行性，认为此举将耗费大量的医疗资源，并造成财政压力；有人担心“免费医疗”会加剧医疗资源分配的不平衡，难以保证医疗质量；有人参考国外的情况，指出免费医疗效率低下，将会增加就医时间等等。一时间，反对免费医疗的声音此起彼伏。

“免费医疗”的热议让我们看到社会各界对医疗保障、医疗水平等现实问题的关切与担忧。我们想知道，该如何从历史与现实中看待“免费医疗”的争议，推行免费医疗是否可行，中国医疗改革的路又在何方？为此，台湾省成功大学公共卫生研究所的特聘教授、台湾省公共卫生促进协会的创会理事长陈美霞老师，带着她多年来对祖国大陆医疗制度的观察与思考，针对当下的争论，为我们作出了细致地解答。

美霞老师运用政治经济学的分析视角指出，当前关于免费医疗的争议大多集中在具体问题，并没有对医疗体系有一个系统的分析和理解。一旦对整个医疗体系的运行规律进行爬梳，不难发现我国的医疗体系在商品化、资本化的道路越走越远。而对比目前世界现存的四种医疗体系模式，可以发现“免费医疗”其实并不会造成财政负担，相反还可能会减少整体的医疗支出，为更多有需要的人提供帮助。医疗体系如果可以摆脱资本主义的运行逻辑，医疗资源分配、医疗质量及就医效率等问题，也会得到有效解决。

如何让社会大众真正了解“免费医疗”制度？如何使医疗卫生与人民群众形成合力，进而推动医疗为人民服务？通过对毛时代医疗制度的追溯，美霞老师提出，实际上我们历史上已经存在过免费医疗制度，并在国际上得到认可。在历史经验的基础上，中国人民经过启蒙、自我教育、自我赋权，可以再度走上“免费医疗”的道路。

本文是经由美霞老师审核之后予以发表。

作者 | 陈美霞（成功大学公共卫生研究所特聘教授，台湾公共卫生促进协会常务理事，钓鱼台教育协会创会理事长）

文字整理 | 侯农、米玛、侯笛、丁大娘、童话、楚怀

责编 | 云岫

稼   稻

今天非常荣幸地请到了陈美霞老师给我们做分享。美霞老师是公共卫生领域的杰出学者与实践者，现在是台湾省成功大学公共卫生研究所的特聘教授，同时也是台湾省公共卫生促进协会的创会理事长，现任常务理事。美霞老师以其深厚的学术造诣、敏锐的社会洞察力以及对公共卫生事业的深切关怀而广受赞誉。

美霞老师早年赴美深造，在美国取得了与公共卫生相关的硕士和博士学位。1996年之后，美霞老师毅然地回到了台湾，投身于台湾的公共卫生事业。在成功大学公共卫生研究所，美霞老师开设了多门具有前瞻性和批判性的课程，比如说“健康与医疗的政治经济学”、“新自由主义与公共卫生”、“意识形态与公共卫生”等等，同时还积极引导学生思考公共卫生体系的社会责任与改革方向。美霞老师也深刻洞察到了台湾省卫生医疗体系存在的问题，比如商业化、市场化和资本化趋势，并对此进行了严厉的批判，也提出了一系列改革的建议。美霞老师积极参与社会公益活动，推动公共卫生知识的普及与民主化，致力于培养具有批判意识和创新能力的公共卫生人才。

同时，美霞老师还是一名坚定的社会运动参与者，她积极参与保卫钓鱼岛的运动（简称为保钓运动），与志同道合的朋友们共同促进着台湾民众对钓鱼岛的认知，捍卫钓鱼岛主权。美霞老师的丈夫林孝信老师也是保钓运动的重要人物之一，他们在共同捍卫钓鱼岛主权完整的事业上并肩前行，尽忠竭力。

自2024年8月份以来，互联网对“免费医疗”的探讨越来越多，李玲老师写的《三明医改》（这本书主要写的是詹积富主导“三明医改”时采取的一些政策）在比较早就对这些问题展开了探讨，但舆论对于李玲老师的看法有一个明显的反转：最早李玲老师在表达免费医疗的观点时，互联网上很多人都很支持，认为李老师真的是在为人民发声。但是最近出现了一些不一样的声音，有网友对李玲老师主张的“免费医疗”发起了攻击。我们因为每个人的生活（看病）经历不一样，对“免费医疗”的认知也有所不同，大家讨论了很多，也收集了很多问题，带着这些问题希望今天能够向美霞老师请教和学习。

陈美霞

谢谢主持人详细的介绍。今天我分享的主题是《共学“免费医疗”争议》，作为老朋友，我很高兴跟大家一起来思考“免费医疗”的问题。我们要对这些问题有所了解的话，应该先掌握住整个医疗体系运行的规律，所以今天我有五个思考想跟大家一起共学。

第一个是情境化李玲老师“免费医疗”的倡议；第二个是紧抓资本主义的运动规律（包括医疗资本），才有可能对种种争议了然于胸；第三个是从世界四种医疗体系的典型出发，重新反思中国大陆的医疗体系；第四个是从公共卫生体系两大部门——医疗与预防部门看大陆卫生医疗体系，我们现在讲的“免费医疗”确实有很多内容要分析，但不要陷在里头，不能只谈医疗。现在之所以要花那么多的功夫来处理医疗问题，有一个非常重要的原因是预防工作没有做好，预防工作做好是可以给医疗减负的。

我们还要进一步思考的问题是：当我们理解了“免费医疗”的概念之后，怎么样才能让更多人也理解“免费医疗”？如何把这个理念传播给社会大众？这是第五个要思考的问题——理念如何传播给社会大众，进而empower（赋权）大众，形成一股力量，进而借助这股力量来改造医疗体系或公共卫生体系。仅仅靠李玲老师等少数知识分子知道医疗体系存在的问题、理解“免费医疗”制度，是远远不够的，这也是李玲老师不断写文章、上电视发声的原因，她想让更多人了解有关医疗体系或医疗改革的知识。第五个问题我希望不是我一个人来谈，而是和大家来共同讨论，这是一门大学问。我们“台湾公共卫生促进协会”（简称卫促会）在台湾做了二十几年的公共卫生教育工作，到现在还在摸索之中。

大部分人可能都看过我在2001年发表的关于大陆医疗卫生体制改革大逆转的文章——《大逆转：中国医疗卫生体制变迁》。为什么叫“大逆转”？是因为在毛时代，医疗不是商品，不是市场化的操作；改开之后，医疗就完全商品化、市场化。

我在《大逆转》那篇文章也谈到，在大陆将医疗商品化、市场化以后，卫生医疗体系就经历了巨大的变化，产生了种种问题，其实这也是后来大陆有人想推动“免费医疗”的原因。那医疗体系市场化之后出现了哪些问题呢？我觉得主要有以下五个：（1）全国卫生医疗总费用急遽上升（2）医疗机构的扩张（3）私有医疗机构的增加（4）个人医疗费用支出的升高（5）看病贵、看病难的问题依旧在

图1：1978-2023年中国大陆医疗保健支出趋势图

资料出处：《中国卫生健康统计年鉴》

图1是1978年-2023年期间全国医疗保健支出的上升趋势图，可以看到，大陆的医疗保健支出从1978年（改开之后）的100亿变成现在的将近9万亿，增加了900倍。即便考虑到这期间大陆的通货膨胀，医疗保健支出的增长仍然是相当快速的。

图2：2009-2023年中国大陆医院数量变化

资料出处：《中国卫生健康统计年鉴》

图3：2010-2022年中国大陆公立医院与民营医院数量变化

资料出处：《中国卫生健康统计年鉴》

从图2和图3我们可以看到，医院数量也是在明显的增加。图3的橙色显示的是公立医院，灰色的是民营医院（也就是私立医院），2014年的时候，民营医院跟公立医院有个交叉，民营医院数量超越了公立医院数量，而且民营医院数量急剧上升。

图4：个人现金卫生支出占卫生总费用比例变化

资料出处：《中国卫生健康统计年鉴》

从图4橙色的柱状图可以看到：自1978年到现在，个人花在医疗上的钱越来越多。再看紫色的曲线，2000年左右的时候，居民要花很多的钱看病，而且大部分必须自己出，后来医保慢慢地建立起来了，所以在2000年之后个人现金卫生支出的百分比就渐渐地下降了。然而，直到2023年，居民看病还有27%的卫生支出是由个人自己现金支付的。

李玲老师作为医改专家，非常关心中国社会。主持人之前分享了一篇文章给我，内容是批评李玲老师的“免费医疗”倡议，题目叫《李玲，请不要再妖言惑众了》。这篇文章主要是批评李玲老师的“免费医疗”倡议，但作者对李玲老师个人却是赞赏的态度。他说：“李玲是中国推动免费医疗最有力的推广者，她的文章、视频广为流传，也被广泛赞同，被誉为有良心的专家。”这个评价这我完全同意。

我十几年前就认识李玲老师，在2010年前后，我去找李玲老师，她当时已经阅读过我2001年发表的《大逆转》的英文版，我们很快就连接起来。过了几年，她邀请我到中国大陆参加她组织的一场有关医改的研讨会，参与者主要是卫生医疗界的中上层干部，卫生局局长、医院或医疗保障部门的中高层领导等等。她希望我去谈《大逆转》一文中我对大陆的分析。参会过程中，我发现李玲老师在这些人中的号召力非常强，我非常欣赏而且很佩服。

目前，关于“免费医疗”方面的争议大多局限在具体问题，无法对全局了然于胸，所以我们应该先了解医疗体系的资本运动规律。就像根据万有引力定律，树上的苹果熟了会掉下来，而不会飞上去，在医疗领域也是一样，有它自己的运动规律。

改开以后，大陆的医疗到现在已经是彻底商品化、市场化了。老百姓去看病，要么医保出钱，要么自己出钱，都需要花钱去买，医疗已经变成一个商品。既然是商品，就会遵循商品的生产规律。

图5：资本主义社会商品生产规律

图5呈现的是资本主义社会一般商品生产的规律。M是money（即资本），C是commodity（即商品）。资本家要经营一个生产商品的企业，就先要有钱投资，这就是起始的资本投入M，用这个资本购买土地、建造厂房、雇佣劳动者（包括劳心及劳力的劳动者）、购入设备（如机器）及材料（如皮革、棉纱、手机外壳、计算机芯片等），之后劳动者才能在厂房里，利用厂房内的设备及材料（土地、厂房、设备及材料都属于“资本商品”），制造商品C’（如鞋子、衣服、手机、计算机等，称为“消费商品”）。

劳动者就是在他们制造商品的劳动过程中创造了价值，资本家卖出这些商品后，劳动者创造的价值才得以实现，资本家因此获得利润，资本额增加了，变成M’（利润= M’-M）。然后再继续投资，这样不断运作下去，就如图5的重复一样。

资本主义社会的一条铁律是：资本家投入资本之后，一定要设法使收获的M’大于他们原来投入的资本M，否则一定会在市场上被迫出局。而劳动者生产出的商品在市场上一定得销售出去，只有销售出去才能实现劳动者在商品中创造的价值，才能产生利润，否则资本家就无法实现增殖，获得M’的回馈。

我们上面提到资本主义社会生产商品过程中，劳动者用他们的劳动创造出价值到商品，这些商品卖出去之后，资本家获得利润。虽然利润是劳动者创造出来的，但是却因为资本私有制而归资本家所有，这就是剥削的关系。资本主义制度的生存、发展与扩张，是建立在剥削关系与掠夺手段之上的。我们上面所谈到资本家在商品生产过程中所获得的利润，事实上就是剥削自生产者创造的劳动价值。

从上面对图5的说明中我们可以知道，资本主义的运作有它的逻辑：首先，它一定要追求利润；其次，它必须通过不断的扩大再生产来进一步积累并继续扩大资本；最后，因为商品市场竞争异常激烈，它一定需要不断地为商品争夺市场及创造市场。

图6：资本主义社会医疗商品的生产规律

鞋子、衣服、手机、计算机等一般商品的生产都会服从上面所述的运作规律及逻辑，医疗商品也是一样。如上图6所示，诊所、医院等等都需要资本的投入，如买土地，建造医院，雇医生、护士、药师等员工，购入针头、白袍、纱布等材料，以及购买X光、核磁共振（MRI）等等，在此基础上，医生、护士及其他受雇的医疗人员生产“手术、诊断、治疗”等医疗商品。医疗商品与一般商品有共通性，如商品一定要有使用价值才能称其为商品，而且制造商品的人不是为自己，而是为别人制造的，商品制造出来是为了交换、买卖。

但是，医疗商品也有它的特性。医疗商品的第一个特性是人生病就不得不买医疗商品。比如说我们买鞋子，一般有了几双（运动鞋、休闲鞋等）就够了，不用再去买更多。但是人一旦生病了，就不能不去看医生，这个时候就必须要去买医疗商品，直到身体恢复健康为止。第二个特性是人一定会生病，因此医疗商品永远有销路。第三个特性是信息不对等，当我们生病时，医生会告诉我们：应该要做这个手术、应该吃那个药。作为病人，我们大多缺乏医学专业知识，不知道自己真正需要什么样的医疗方式。作为医疗消费者的病人，我们没有办法自己决定要买什么样的医疗商品、要买多少医疗商品。例如我买鞋子，我自己可以控制要几双；但是当我生病时，我不能控制要打几针、吃多少药。（表面上医疗产业让你自己选择，但是又一直告诉你，不遵医嘱可能会很痛、会复发、会很不舒服、恢复比较慢，甚至会死。）医疗商品第四个特性很重要，即国家或社会投入大笔经费，譬如说大陆的全民医保，这就相当于政府保证了医疗的市场。医疗商品的第五个特性是它具有救人救命的神圣性。我们不买很贵的皮包，顶多心里不满足，不会攸关性命；不买炸鸡，顶多小孩倒在地上打滚哭闹，也不会影响生命。可是，医疗产品是保健康、保命的民生必需品，不买就会导致病情加重、甚至可能会死。这样的特性让老百姓认为医院、诊所或其他医疗机构有着慈善、神圣的光环，多数老百姓不容易警觉到，其实医疗机构跟其他买卖商品（例如鞋子、衣服、电脑等）的公司或商店在本质上是一样的。现存市场化的医疗产业追求利润的资本逻辑，与救人救命的思考逻辑是完全不同的。

资本主义社会中，人们只有付钱，才可能买到这些医疗商品。在台湾地区，一定要先确定自己有全民健保，去看病时，挂号费、部分负担、自费医疗商品等都需要自己承担。无论是通过医保或自费，我们看病、拿药，通过医保或自费把钱给医院，医院管理的宗旨是获得的M’一定要比投入的M大。

M-C-C’-M’过程的每一个阶段，都可能会发生种种问题，包括资本的投入问题（如资本不足或过多）、劳动者的劳动过程（如日益恶化的医患关系）、劳动者的流失（如台湾地区因为缺少足够的护理人员导致病床不足），以及李玲老师提到的药品价格问题等，各阶段之间也可能相互影响（例如人力的不足影响医院的经营及医疗商品的生产）等等。

它们都必须要服从M’要大于M的规律，而且M-C-C’-M’的过程会不断的循环，资本因此会快速而且几乎成指数函数的速度积累，这样的积累过程可以比较形象的呈现如下：M→C→C’→M’→C→C’’→M’’→C→C’’’→M’’’→……不断的循环。而每一个阶段的C’、C’’及C’’’——即商品——都会越来越多，包括它的数量或种类。同理，M’、M’’及M’’’——即扩大再生产的资本积累——也会越来越大。

正是这个资本主义医疗商品的生产规律，导致从1978年到现在，大陆的医疗保健支出上涨了900倍。如果我们明白了这个规律，就会知道这上升的趋势是必然的，因为这是由医疗资本的规律及逻辑所决定的。

我在2001年发表的《大逆转》中的第18、19及20这三个注解中提到，1990年代世界银行的报告就已经警告，如果中国继续现行的论量计酬医疗体系，并让市场主导医疗系统，那么医疗费用会无法控制地飞涨、医疗保健极端不平等的灾难性状况就很可能发生。早在30多年前，西方不少学者及研究者就已经看出，中国医疗体系无限制市场化的后果——国家总医疗费用会不停地暴涨。图1的全国医疗保健支出从1978年的100亿到如今的9万亿，正是大陆医疗体系M-C-C’-M’医疗资本不断快速积累地见证。

这一部分，我想要先跳开中国大陆的情况，分析世界现存的四种医疗体系，我将其分为 A+、A、B、C四种模式（图7）。

图7：世界四种医疗体系比较图

模式C：美国是C，其医疗体系是完全市场化的。在这样的制度下，医疗费用是世界知名的昂贵，美国人看病需要花很多钱，他们的医保都是自行购买或雇主帮忙购买的私人商业保险。有的人甚至因为医疗费用过高，挣的钱全花在看病上了，没有多余的钱用来支付房贷，导致房子被拍卖，倾家荡产。

模式B：改开以后的中国大陆及台湾地区，基本上是B，推行全民医保（National Health Insurance，简称NHI）制度。据我所知，大陆有一些人非常羡慕台湾、赞赏台湾的全民健保。我做过台湾全民健保的研究（可以参考我有关台湾全民健保的文章，详见图8），其实台湾的全民健保制度也有很多问题。B模式虽然由全民医保来支付病人所需要的医疗服务，但这些医疗服务基本上都是市场化的医疗产业制造的医疗商品。韩国、日本、德国、法国及加拿大也都是推行全民医保制度。

图8：陈美霞老师于2010年6月10日在中国时报发表的“全民健保的政治经济学”评论

模式A：英国和北欧一些国家属于A，推行国家医疗服务系统（National Health Service，简称NHS），有别于B的全民医保，这些国家提供的医疗是一种福利，不是商品，财政方面依靠政府税收。

模式A+：A+是社会主义式的制度，主要代表国家有古巴、朝鲜，他们的思路是医疗服务的提供及支付尽量不要商品化。在改开以前，大陆基本上也是这一类型——医疗由政府来承担，而不是交付市场，拒绝商品化，防止资本家从中谋利。A+模式中，医疗的提供及费用，全部由政府财政来负责。

我们简单地分析一下几种模式之间的差别：

首先，筹资部门不同，也就是钱的来源不同。模式C是由病人自己出钱，或者说购买商业保险。模式B（NHI）是基于互助的原理，人民及雇主出一部分、政府出一部分。模式A（NHS）则是由政府税收承担医疗费用，比较不那么商品化。

其次，提供医疗服务的部门不同。在美国，医疗是绝对的商品，完全由市场支配，而且很多的医疗机构都跟华尔街的金融资本密切相关。模式B的全民医保，提供医疗服务的则是商品化、市场化的医院、诊所或其他医疗机构。模式A的国家医疗服务系统，主要由国家来负责医疗服务的提供及支付，其经费来源是国家税收。模式A+的医疗服务提供及支付都是由政府负责。

关于中国大陆全民医保或台湾地区全民健保的分析，大家要注意一个误区，从名称上来看，很多人会觉得这类医疗保险制度是属于“全民”的，但是实际上全民医保或健保制度下，只是用互助的全民医保或全民健保来支付病人需要的医疗服务、医疗商品而已，因此医疗依旧是商品，按照市场规则运行，医院也是以利润为导向。

国家医疗服务系统中提供的医疗服务基本上不是商品，而是由政府、集体来提供。1948年，英国经过全民公投，决定英国的医疗应该去商品化，国民不希望医疗还要经过买卖：生病已经很痛苦了，大家不希望还要经过买卖医疗才能恢复健康。从大方向上来说，毛时代也是如此——医疗不是商品。今天的古巴跟朝鲜的医疗就是如此，它是一种服务，由政府财政来负责，工农兵是主人翁，医疗服务于整个社会，而不是为了赚钱。

我们还可以做一个简单的、粗糙的阶级分析。美国的医疗制度（模式C）对中低阶层人士非常不利，当他们需要医疗的时候，必须自己支付。反之，依靠政府税收的国家医疗制度（模式A）对中低阶层相对比较有利，因为各国每年民众缴纳的所得税多是依累进税率，有钱的人要付比较高的税，穷人则不需交税或交比较低的税；但是民众需要医疗的时候，不管是有钱人还是穷人，基本上都可以获得免费的医疗。

赞成哪一种制度取决于不同的阶级立场。我在台湾成功大学上课的时候跟同学讲，台塑（台湾一家大型化工企业）的创始人王永庆就认为全民健保不好，他不喜欢全民健保，因为全民健保限制了他通过建立医院来赚取利润的自由。但是我们台湾的大部分中低阶层老百姓都希望有全民健保。

医疗的本质是什么？

在美国，医疗是一种特权，只要有钱就可以购买所需要的医疗，如果生病的时候没有足够的钱买医疗，只能自求多福，我认为最不文明。靠政府税收的模式中（模式A），医疗比较有人权。靠政府财政的模式（模式A+），也就是社会主义系统中，医疗、教育都是人权，是为工农兵服务的，我认为是最文明的。

现在我们可以慢慢进入李玲老师讲的“免费医疗”了。她主要的观点是不要让医院创收，国家应该补助医院，人民的医疗应该尽量免费。现在大陆有全民医保，但是医疗体系是商品化、市场化的。她说的“免费医疗”是希望从现在的模式B往模式A、甚至模式A+的方向走，这需要一个过程。很多人对此不了解，所以产生了种种疑问乃至污蔑。

我们都想要为社会做事，觉得不符合公义的事情应该被改变，但怎么改变需要思考。比如说在台湾地区，我时常批评台湾的医疗很市场化、商品化，对民众很不好。有人就会问我，“陈老师你觉得我们现在的医院要怎么样才能做到不商品化、不市场化？你觉得马上就可以做到吗？”

这其实是一个从现状到理想的过程要怎么实现的问题。回到前面我提到的四种医疗模式，究竟哪一个不需要人民花太多的钱就可以解决医疗问题呢？美国的医疗模式（图7的C类）是花钱最多的。我上面已经提到，2023年全美国的医疗保健支出已经是天文数字的4.9兆美元。

下面我也会以资料说明，模式B和A相对来说不会花那么多钱；而模式A+的目的不是盈利，应该是四种模式中最省钱的。

美国有一对夫妇，戴维·希默尔斯坦（David Himmelstein）和斯迪费·乌汉德勒（Steffie Woolhandler），两位都是医生，也是大学里的教授。他们一直在美国推动类似于社会主义式的医疗制度（模式A+）改革，他们从1980年代开始就在美国倡议“免费医疗”的制度了，与这几年在中国倡议“免费医疗”的李玲老师隔着大洋、隔着不同的时代，遥相呼应，十分有意思。

大陆关于“免费医疗”的诸多争议中，最大的争议点在于部分人认为李玲老师“免费医疗”的倡议会增加政府财政的负担，反对者们认为国家不可能具备充足的财源。有趣的是，希默尔斯坦及乌汉德勒在美国推动“免费医疗”最大的阻碍，也是反对者认为在美国医疗保健支出是世界最高的情况下，推行“免费医疗”的制度，更是完全不可能的，它会让美国的医疗费用更加高涨。

对此，希默尔斯坦及乌汉德勒有根有据地反驳：反对者提出的医疗提供与医疗总花费之间的关系似乎是无可解开的矛盾。但事实是：他们推动的“免费医疗”制度，不仅可以解救美国人民的健康与生命，还可以为美国社会省下大量的金钱。趋近“免费医疗”制度的加拿大全民医保制度及英国的国家医疗服务制度的总医疗保健支出，都比美国的全国医疗保健支出低很多，显然这两种制度早已很成功的降低了全国医疗保健支出。因此，他们进一步很坦诚的指出，反对“免费医疗”倡议的理由，不是经济问题，而是政治问题。

美国有许多人对“免费医疗”制度不理解，他们受到反对者们意识形态的影响。希默尔斯坦及乌汉德勒为了教育美国民众，让民众理解美国现存的市场化医疗制度对整体社会来说是最昂贵、最没有效率的模式，他们在80年代做了一个研究，比较了全世界现存四种不同制度下实际的医疗费用。他们这篇论文虽然在40年前发表[1]，但其所呈现出来的主要研究结果，有助于我们了解不同的医疗体系及其所需的财政支出。

该文作者以1983年美国的医疗体系（模式C）所需要在行政管理费用、“利润”费用、不必要的医疗费用的支出金额为基准，研究、评估、比较全民医疗保险制度（模式B）、国家医疗服务系统（模式A）及社会主义式医疗制度（模式A+）可以节省的费用。他们在论文开头就指出，像美国这样全面市场化的医疗体系，事实上比全民医保（NHI）及国家医疗服务体系（NHS）还要官僚化，它在医疗管理、医疗资本家赚取利润的行为及行销等方面，社会所需要投入的钱是巨大的。【作者注：这篇论文的来源是：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S. Socialized medicine: a solution to the cost crisis in health care in the United States, International Journal of Health Services, 16（3）: 339-354, 1986。大家可以自行阅读。】

我主要向大家呈现、分析这篇论文的主要研究结果：首先，美国市场化的医疗制度需要花费非常多的钱来做医院或医疗管理，包括保险行政管理、医院管理、疗养所管理、医生管理等方面的管理费用。

表一：1983年美国医疗体系管理费用及不同医疗制度（NHI、NHS）可节省的费用

资料出处：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S., 1986

就像表一显示的，美国在1983年的医疗体系行政管理费用一共要花777亿美元。行政管理包括处理账单和票据、行销、会计、保险处理、事先授权、法规遵循等等工作。希默尔斯坦及乌汉德勒的研究得出，假如采用全民医保（模式B）的话，这部分的行政管理费用可以节省292亿美元，采用国家医疗服务体系（模式A）的话，又可以节省384亿美元。

可以看出，美国的医疗模式是最贵、最没有效率的，而如果采用全民医保或国家医疗服务体系就可以比较省钱。此外，我们可以注意到，美国的行政管理费用一直在总医疗费用中占非常高的比例——不同的研究有不同的估计，至少有25%。

表二：1983年美国医疗体系“利润”费用及不同医疗制度可节省的费用

资料出处：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S.1986

表二是对利润的分析。医疗体系假如是商品化、市场化的，资本家投入医疗市场的目的当然是要赚钱。人们接受医疗服务就要付钱，这些钱不是直接以行政管理费之类的名义征收，而是用人们投入的保费和在医疗中自付的部分来支付。在美国，资本家投资医疗产业的各部门是为了赚取利润，他们投入医疗机构、财务机构、医院建造、医疗设备补给和药物部门，光是1983年他们赚到的利润就高达135亿美元。

值得注意的是，在没有那么市场化的全民医保及国家医疗服务体系的制度中，医疗机构、财务机构可以分别省下28亿及21亿美元。但是，由于实行全民医保或国家医疗服务体系的地区/国家还是资本主义社会的运作方式，资本家投入医院建造、医疗设备补给和药物部门还是要赚取利润的，全民医保及国家医疗服务体系都无法为社会减少医疗费用，这些钱就都进入到资本家们的口袋里。

相对的，社会主义国家医疗机构、财务机构部门都不是市场化，能分别为社会减省28亿及21亿，在医院建造、医疗设备补给和药物部门也分别减省了医疗资本家本来要赚入他们口袋里的2亿、28亿及56亿美元。

总之，全民医保（模式B）及国家医疗服务体系（模式A）能为社会省下49亿，而通过社会主义式的制度（模式A+），则可以为社会省更多的钱——共省下135亿，这是因为这种模式下，医疗不是商品，不需要考虑让资本家赚取利润，可以节省更多的钱。

表三：1983年美国医疗体系不必要/不相关的医疗服务的费用及不同医疗制度可节省的费用

资料出处：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S., 1986

如果利润不是为了全民，而是为了资本家，那么对于整个社会来说，利润是没有必要的。不仅如此，甚至在市场化医疗制度下，资本家追求利润的欲望，会驱动他们制造各种不必要的或与病人健康不相关的医疗需求。希默尔斯坦及乌汉德勒在表三列出在资本主义社会市场化的医疗制度下五类不必要或不相关的花费：医疗及保险管理费、利润、医生的收入、行销及防卫性医疗。

我们在上面已经说明了医疗、保险管理费及“利润”的内容，现在简单说明后三类：美国医生的收入一向很高，是一般民众收入的3-6倍，大约7成美国人认为医生的收入过高，医生的收入是美国医疗制度本来可以节省的部分。行销在医疗产业的主要目标是吸引更多的病人，让更多的医疗商品卖出去。行销的方法包括各类广告或其他吸引病人的方法。防卫性医疗是指医疗人员为了避免医疗纠纷风险而进行的诊疗行为，包括开具非必要的检查化验、或过度诊断、过渡医疗。美国医疗过失责任保险费用越来越高，就是防御性医疗的原因之一。

参看表三，1983年美国医疗体系就在上述五项不必要的项目下，花了1461亿美元。中国大陆在医疗市场化之后，在这方面也紧跟美国的脚步，许多医院明显存在过度医疗或防卫性医疗的现象。

通过上述我们对希默尔斯坦及乌汉德勒的研究分析，应该可以给正处在“免费医疗”争议的中国大陆一个很重要的启示及警示：在40年前美国的医疗制度面临全国医疗总费用不可控制的飞涨时，这两位学者致力于推动美国医疗改革，促进民众对市场化医疗体系商品生产的规律和逻辑的理解，他们在美国大声疾呼：“免费医疗”制度可以解决美国飙涨的医疗费用问题。

反观中国大陆的卫生医疗制度，在毛时代，广大的中国人民以他们的智慧、毅力及强烈的民族自信，创建出一个革新性的、独特的、社会主义式的“免费医疗”制度，它极大地促进了中国人民的健康，提高了人民的平均寿命，成为世界卫生组织所大力赞扬的卫生医疗体系典范。但之后这个体系典范经历了改革开放、商品化、市场化等种种变迁，中国又面临着看病贵、看病难的问题。在这样巨大的挑战下，李玲老师“免费医疗”的倡议，此其时矣！

2013年北大演讲PPT首页|图片来源：作者提供

2013年李玲老师邀请我，去参加中上干部有关医改的研讨会，同时去北大做演讲。上图是我演讲的PPT的封面，我演讲开头就说中国医改应该“去美国化”，那时候我已经看到大陆医疗市场化的状况，感到很忧心。担心大陆的医疗要是继续这样走下去，真的就会走向最浪费、最贵、最没有效率、最不文明的美国式医疗体系的不归路。前面我们已经分析了四种医疗体系，美国的医疗制度（模式C）是最不利的，中国大陆医疗改革千万不要美国化，否则会造成很大的问题。

图9：“发达国家经常性医疗保健支出（CHE）占国内生产总值（GDP）比例变化”

资料出处：OECD data explore https://data-explorer.oecd.org/

让我们进一步比较，不同制度的国家花在全国医疗保健支出的实际情况。图9是1970-2022年的统计资料，反映了发达国家经常性医疗保健支出占国内生产总值（GDP）比例的成长情形。这三种医疗制度系统中，黄色线条的美国——完全市场化的医疗体系——其医疗保健支出占GDP的比例是不断的、快速的增加的，到2022年达到16.5%。蓝色线条是以法国为代表的全民医保，其医疗保健支出占GDP的比例也从1970年后不断上升，但是上升的速度一直比完全市场化的美国的低很多，到2022年是11.9%。绿色线条代表的是国家医疗服务体系的英国，其医疗保健支出占GDP的比例上升的幅度是三种制度中最低的，到2022年占比为11.1%。这些是资本主义国家的资料，我们还没有收集到社会主义式医疗模式国家的相应资料。

需要说明的是：2020-2021年是新冠在全球流行的时期，几乎所有国家都卯足全力对抗这个疾病的大流行，所以图9的美国、法国及英国的医疗保健支出都在这时期突然增加，但流行结束后就恢复原有的趋势。

通过这长达五十年的数据可以清楚的看出：越是市场化的医疗体系（特别是美国完全市场化的医疗体系），全国医疗保健支出越会像指数函数一般不断快速扩张，不断的快速制造医疗商品、创造医疗需求，否则医疗资本家没办法存活下去。法国是全民医保制度，它不像美国是完全市场化的，它的总医疗保健支出的增长明显低于美国，但是它的医疗产业基本上还是市场化的，所以它的增长还是比非市场化的英国国家医疗服务体系高。

然而，我们必须指出，在实施国家医疗服务体系模式的英国，到2000年左右其全国医疗服务系统也开始走向商品化、市场化。前英国首相撒切尔1979年上台没多久就想要把英国的医疗服务体系解除掉，但一直解除不成，英国人对国营医疗系统是很骄傲的，他们对撒切尔想要瓦解英国的医疗服务体系非常反感，逼得当时撒切尔跟英国人说，“英国的医疗服务体系还很妥善的在我们手中”（“safe in our hands”）。所以，1990年以前英国的医疗系统还没有市场化时，它的医疗支出占GDP的比例一直很低，比美国及法国都低很多，到2000年以后才慢慢增加，那是因为他们的医疗体系也越来越商品化、市场化，甚至私有化了。这就反映了前面说的：市场化的医疗体系一定会遵循资本不断扩张、不断累积的规律，因此医疗保健支出一定会不断地增长。

根据目前的资料总结出的规律是：医疗越是商品化、市场化，医疗保健支出越是按照资本运动的规律运作而不断扩张。对整个社会来说，总的医疗费用一定会不断上升，不市场化就不会有这种情况，因为不市场化的医疗就不需要满足资本不断扩张及积累的规律，不需要制造很多的医疗商品来赚取足够的利润，也不需要向企业的股东们交代。

图10：2007-2022年中国大陆公立医院收入来源变化

资料出处：2003-2023年《中国卫生健康统计年鉴》，

注：2007为政府办医院资料、2008-2022年为公立医院资料

就大陆的情况来说，李玲老师等很多人都指出，现在很多公立医院也在产生种种的过度医疗的现象，这是有原因的。图10是2007-2022年中国大陆公立医院收入来源变化，其中红色代表公立医院业务收入占公立医院总收入的比例，绿色线条代表财政补助占公立医院总收入的比例。

由此可以看出为什么会有过度医疗发生，为什么李玲老师说要“免费医疗”——政府要给公立医院补助，不要让他们致力于创收。为什么公立医院要创收？是因为政府只给他们10%的收入补助，剩下的80%-90%的收入都靠他们自己。李玲老师一定是对这一现象有所观察和思考，才提出了“免费医疗”的建议。

图11：两岸补助占公立医院收入比例 | 资料来源：【台湾部分】（1）1990前台湾“卫生署”统计室提供。（2）2006-2024年医疗药品基金附属单位决算。【大陆部分】（1）1990前台湾“卫生署”统计室提供。（2）1990/2002：王梅，董伊晖，谭鹏. “公共卫生筹资政策研究.”国初级卫生保健20, no. 2（2006）。（3）1997：龚向光.“加大公共卫生投入改革公共卫生筹资体制.”中国卫生经济22, no.12 （2003）: 13-15。（4）2002-2022：中国卫生统计年鉴。注：台湾部分以部立（前署立）医院的数据为主

台湾在这方面也有类似的情况。图11显示了大陆与台湾当局补助占公立医院收入比例，其中红色线条代表大陆，蓝色线条代表台湾。大陆在60年代之前政府补助比较多，70年代末期（改开）以后快速往下降，一直到1990年代之后维持在大约10%左右。台湾地区对公立医院的补助在1960年代以后就快速下降，一直到1990年代，因为受到新自由主义的影响，当局补助比例持续下降，到2000年代只剩下大约10%。新自由主义的意识形态指导下，台湾当局就觉得医院应该自己为自己负责，美其名曰“自负盈亏”。

图12：丹麦、台湾地区和中国大陆的公共医疗卫生支出占卫生总费用的比例

资料出处：中国大陆：《中国卫生健康统计年鉴》；台湾地区：《国民医疗保健支出》；丹麦：OECD。

有人觉得医疗行业本该如此，公立医院就应该自己赚钱、自负盈亏。但我要指出，并不是全世界都是这样的。图12比较了丹麦、台湾地区和大陆的公共医疗卫生支出占卫生总费用的比例。可以看到台湾地区和大陆投入到公共医疗卫生的政府补助比例很低，尤其台湾地区在1990年代新自由主义意识形态的影响下，更是低得明显，大约10%左右，直到新冠疫情之时才略微上升。大陆对公共医疗卫生的投入比台湾地区高，在1978年到1986年大概在30%-40%之间，之后就一路下滑，到1995年至2006年之间的低于20%，之后才开始又上升到30%左右。相对的，丹麦的政府补助比例一直很高，长年维持在80%-90%之间。政府补助可以让医院及医疗体系不那么市场化、商品化。这就说明我们的医疗是可以往更理想的方向发展的。

我之前讲到中国大陆的医疗保健支出已经达到9万亿人民币，但这9万亿是必须要支出的吗？我觉得未必。公共卫生体系分为两个部门：预防和医疗。刚刚我们谈的都是医疗，但其实如果预防工作做得好，需要去医院看病的人就会比较少，医疗费用就会降低。如果不把好预防关卡，那我们的医疗体系就会不堪重负。所以公共卫生体系的预防部门应该得到政府的特别重视。但很遗憾的是，目前大陆在对待医疗和预防的态度及政策是反其道而行之的。

公卫体系预防部门的任务是预防全民健康问题或疾病的发生。预防性的公卫工作包括对重大疾病尤其是传染病（如结核病、艾滋病、非典肺炎、新冠状病毒感染肺炎等）及慢性病（如癌症、心脏病、中风等）的预防、监控和医治；对食品、药品、职业健康与安全、公共环境卫生的监督管制，妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。

图13：中国大陆公共卫生体系预防部门收入结构变化

资料出处：（1）1990/2002：王梅，董伊晖，谭鹏.“公共卫生筹资政策研究.”中国初级卫生保健20,no.2 （2006）。

（2）1997：龚向光. “加大公共卫生投入改革公共卫生筹资体制.”中国卫生经济22,no.12（2003）: 13-15。

（3）2004-2022年：《中国卫生健康统计年鉴》

图13呈现出大陆预防部门收入结构变化，绿色线条代表政府补助比例，红色线条代表业务收入比例。1980年代之前，公卫预防部门不太需要创收，它们是服务人民，所以几乎完全由政府补助。但到90年代后，公卫体系的预防部门竟然也要设法创收了，因为预防部门的总收入中，政府补助的比例骤然下降，而业务收入的比例却相应上升。这是很让我痛心的变化。

那预防部门怎么创收呢？体检、打疫苗这些服务都可以让人民支付钱给预防部门，还有去学校给学生做体检，或到工厂为员工做体检或做工厂的安全卫生检查，也可以创收。要求预防部门去创收，在全世界角度而言都是非常不寻常的。政府补助的减少迫使预防部门的重要目标之一就变成了创收，不然连发工资都有困难。所以，不能只看医疗部门而忘记预防部门，预防部门的工作做不好，医疗部门的需求就会不断增加。

我们有了上述分析的基础认识之后，就比较能理解李玲老师有关“免费医疗”的思考。她有很多想法在过去的访谈中可能还没有机会系统地谈，实际上她关心的问题是：中国要选择A+、A、B、C四种医疗模式中的哪一种？现在大陆医疗体系属于B模式，而现存的医疗部门基本上都是商品化、市场化的，所以会产生我们上面讨论过的种种问题。而在这个商品化、市场化的机制下，医疗体系必须不断地扩张、不断地创收、不断地累积资本，发展到了现在每年9万亿医疗保健支出的情况。扩大支出的表现方式就是让大众出钱，就有看病难、看病贵的困局。

我认为李玲老师的“免费医疗”就是希望从B模式慢慢地往A模式转变，甚至希望最后可以回到A+模式。了解这样一个思路后，之前的很多困惑或许就会得到疏解。

如何达到李玲老师设想的目标，这本身就是一门非常大的学问。要怎么样把这个理念传播出去？怎么样empower（赋权）大众？怎么样让大众意识到：对大多数人的利益及福祉来说A+模式的医疗最好，A模式也比B模式要好。

要认识到这些概念有很多的困难，我们需要让人民掌握这些知识，让他们能够想清楚自己的利益在哪里。现在许多人可能都不清楚自己的利益在哪里，也不知道A+模式对自己是最好的。人民有权利追求另一种对自己更好的医疗体系，形成一股强大力量来要求改造医疗体系。当然，这样的集体行动是不容易的，是一条万里长征。

我觉得大陆在毛时代的医疗卫生事业有很多可以学习的地方，比如消灭血吸虫病、治愈梅毒等性病。这些公共卫生问题在新中国建立之初都很严重，后来慢慢都变好了，大陆的人均寿命也随之提升，这些都是怎么实现的？除了中国人民的智慧，就是依靠毛泽东思想发动群众。我认为大陆现在要往李玲老师建议的方向走，人民的力量是最重要的。要向毛时代学习，医疗卫生要和人民群众的力量结合起来。大陆在毛时代的卫生医疗指导方针现在还是很适用的：为工农兵服务、以预防为主、中西医结合、和群众运动相结合。这些方针现在都应该学习。

卫生医疗问题在资本主义的国家和地区都是非常大的问题。在台湾地区，尤其是在卫生医疗方面，民众的教育是非常重要的，但要发动群众本身是非常困难的。因为资本主义社会很追求个人化、原子化的，人与人之间很疏离，人们为了存活，被迫专注于处理自己的个人的生活、工作与生存问题。在资本主义社会做公共卫生教育很困难，要做公共卫生教育，都找不到听众，大家忙着生存，也没有机会了解预防的重要性。

但是，大陆有毛时代社会主义式卫生医疗体系的历史渊源，而在这个时期，卫生医疗体系是融合群众运动的，这个时期大陆也建立起自力更生、走自己的路、拥有独立自主的民族自信心的优良传统。我认为，在这样的历史渊源基础上，中国人民经过启蒙、自我教育、自我赋权，是可以再度走上免费医疗的道路。

稼   稻

非常感谢美霞老师，这么系统、全面、深入地为我们分析了如何看待“免费医疗”的问题，同时也告诉我们医疗市场化商品化的逻辑。现在我们来看看观众的问题。

忍   冬

刚才您在讲M和M’关系的时候，上面的筹资来源一个写的是政府财政，另外一个是写的是政府税收，那么这二者之间具体的区别是什么呢？

陈美霞

在毛时代，几乎所有部门生产的产品都是非商品性的，当然有一些还是要花钱。我所谓的政府财政的意思是：它不是像英国那样抽取税收里的一部分作为国家发展公共医疗、公共教育的资金。政府财政是全部收入的总计，跟政府税收不一样。

资本主义社会政府税收必然会发生问题，发生问题以后，又开始出现新自由主义。而新自由主义的观点是，一旦经济发生问题，资本家就会说他们付不起各种支出，交不了那么多的税。这个舆论一旦形成，国家从大资本家或大财团那里收到的税就越来越少。譬如英国的总税收就在收缩，一部分要给医疗，一部分要给教育，还有其他部门等等，只好给的越来越少，医疗部门也就会受到影响。

我只是大概划分政府税收和政府财政的用词，二者之间的差别主要在概念上。

稼   稻

谢谢美霞老师，我也有一个问题。据我了解，现在中国的大多数公立医院，在2009年之前都是“以药养医”，比如说3块钱进的药，5块钱甚至10块钱卖出去。但是现在中国已经实行了“药品集采”的制度，甚至是药品零差率的政策已经下沉到了最基层的村卫生室，比如说5块钱进的药品，只能5块钱卖出去。公立医院现在最大的问题是它们得到的财政补贴比较少，如果他们不去通过比如开检查单等方式去增加收入的话，医院可能连医生的工资都开不出来。我不知道能不能这么理解，其实问题的根源在于财政的投入相对来说还要再增加，才能够解决现在的困境？

陈美霞

按照我们前面提到的资料，公立医院的收入只有10%是政府财政来负担，其他90%都要设法自筹，那么医院很容易通过多给药、多做检查等方式获得收入。这个问题比较难处理，因为大陆现在就把医疗看成商品，即使给医院百分百的补助，医疗还都是以商品的形式在流通和交换。现在的问题主要在于医院90%要自己创收，这个过程之中会产生比如药的问题，就会有刚刚说的集采政策，根本的还是医疗商品化、市场化的问题。

稼   稻

药品的购买与售出价格是0差率的，没有任何利润。现在可以确定的是医院的药品已经完全实现了去市场化和去商品化的改革。我关注到现在还在进行“药品国产化”的改革，很多医院逐步都不再提供进口药品（原研药），它们现在提供的都是国内生产的一些仿制药。这确实也带来了一系列问题。比如现在的药品没有原研药的效果那么强了，原研药在医院里买不到了，某种程度上给患者带来了一些困扰等等。

陈美霞

这些问题，其实是我所谈的根本问题之下衍生的细小的问题。药物集采是比较技术性的，但根本问题并没有解决。台湾地区的“健保署”很厉害，它负责跟外国的药厂谈判，而且谈的价格都很低，这个确实对老百姓有帮助，但医疗体系商品化和市场化的根本性问题没有解决。如果可以从根本上来处理问题的话，这些细部的问题可能自然就会化解了。

稼   稻

有听众问：国家连农民400元的医保费都承担不起，推行全民“免费医疗”的钱从何而来？

陈美霞

我的回应是，假如不走M（资本投入）的路的话，这个问题从根本上自然就解决了，要是走M’（资本投入+利润）的路就完全解决不了。上面的分析也已经清楚告诉我们：越不商品化、越不市场化的医疗体系模式，越省钱，越不需要担心医疗的钱从何而来。所以，A+模式比A模式省钱、A模式比B模式省钱、而美国的C模式最花钱、最需要面对“医疗的钱从何而来”的问题、最无法控制医疗总支出的暴涨。因此，理想的目标是：将中国大陆的医疗体系改造成A+的模式，也就是完全非商品化、非市场化的医疗体系。

但我们离A+模式的理想目标还很远，也可能需要很长的一段时间才能达到这个目标。在这之前，我们如何处理与面对老百姓看病贵、看病难的相关问题呢？我的方法是，一方面透过公卫知识的解放教育来协助民众维护健康，尽量不使其落入需要看病的情境当中；其二，也是最根本的，就是启蒙人民、让人民理解，他们当下面对那些问题主要是因为卫生医疗体系还是以商品化、市场化为主导，只有人民了解导致看病难、看病贵的根本原因后，才有可能集结起来，形成改变现况的力量。假如我们只停留在处理、解决当下老百姓面临的各种细琐的技术问题，那么根本导致看病难、看病贵的问题就永远得不到重视与解决。商品化、市场化的根本的问题不处理、不面对，那么看病贵、看病难的细部问题是永远处理不完的，我们也就要不断地烦恼钱从哪里来的问题。

资本主义制度是一个剥削人的制度，是非常不公义的。我们的目标是希望颠覆、推翻这个制度。但我们就活在资本制度底下，一方面必须跟人民群众一起处理他们当下面对的问题，另一方面也要把导致这些问题的罪魁祸首——即商品化、市场化、资本主义化——清楚明白地指出来。我们在一起处理当下的问题时，还要启蒙人民群众、要empower（赋权、赋能）老百姓，要让大家理解上述我们对卫生医疗体系商品化、市场化的分析。

我说的启蒙，是指人民在这个过程中逐渐形成大的共识，愿意改造社会，掌握住主要矛盾。这个意识要一直在我们脑袋里，而不是被一些小问题绑架了，只想一些小问题该怎么办。现在之所以会出现这些问题，就是因为大陆的医疗商品化、市场化。大陆的决策者假如有这样的理念及体会，就会慢慢地转向，慢慢去商品化、去市场化的。

我本来希望大家一起来讨论第五部分，也就是我们该怎么做，有没有可能学习毛时代的一些精神？我想我们大概没办法回去了，但是毛时代确实有一些精神值得我们学习。

Mr. Cogito

我很困惑，虽然我相信“免费医疗”是未来医改的大方向，但是目前大陆的财政很困难。现在推“免费医疗”是在节省开支，它本身的目的是通过把医保和医院的支出统筹起来，然后从医院源头降费，但是降费本质上还是会导致医疗服务提供不足。也就是去市场化之后，还是会造成医疗提供不足的问题，这是我对“免费医疗”比较担忧的一个点。

陈美霞

有人认为“免费医疗”就是把医保的钱跟医疗的钱加在一起给医院，因此会觉得这样不是在养医院吗？在某种程度上这样说没有错，但是我们现在必须一边处理当下的问题，一边做启蒙的工作，甚至是组织的工作，也就是在既有的商品化、市场化的制度之下，我们要和大家一起往正确的方向前进，往去商品化、去市场化的制度迈进。否则的话，最后确实就等于在养医疗体系。

另一方面，降费与医疗服务提供不足也不必然画上等号，如果我们的医疗保健制度重心放在做好更多前端预防的工作，人民就医需求是可以控制、甚至降低的，而医疗服务就可以提供在关键处，不会造成浪费，这是一个善的循环。

还有，假如我们如上面说的，达到A+模式的理想目标——即医疗体系完全非商品化、非市场化了，这时卫生医疗体系就是完全公有的、国家的、为人民服务的，不走资本主义的道路的，就由国家财政来负责主持，那么养医院就不会是问题了。当然这样的发想还需要我们更仔细地来思考、推敲。

稼   稻

美霞老师的意思是：因为我们现在在全民医保的体系下，很多人对于“免费医疗”的疑惑，都是因为没有想过其实我们还有另一种可能，或者说曾经在赤脚医生那个时期已经成功过了的一些经验。很多人不太了解，也不知道我们会有另一种可能性。现在我们恰恰是需要通过传播，去带动身边的人，让大家知道其实“免费医疗”是有可能兴起，并且有可行性的。

陈美霞

是的，但目前还是要解决李玲老师等提出的“医保跟医疗可不可以合在一起”的问题。假如说只是技术性地把两方面弄在一起，是远远不够的。在技术性问题处理的过程之中，还是要思考最根本的问题，也就是医疗商品化、市场化的问题，这个没有解决，就一定会有非常多其他的问题出现。

稼   稻

据我了解，英国医疗体系最明显的一个特征叫基层首诊，也就是一个病人如果想去医院就诊，必须先经过他的家庭医生。在我看来，目前我国最难实现的就是基层首诊问题，所谓分级诊疗，目前现在只是一种制度上的设计，在现实中落实度不够。一个比较理想的方式是，除了急重症，其余所有的疾病都先在村或小区的卫生室看，如果还是不行，再拿着村或小区卫生室开具的证明到上一级医院就医。但是目前人们的就医习惯和就医逻辑本身就不合理，或者说是被消费主义所驱动的，造成了大家都不愿意去最基层的医疗卫生机构看病，可能还是因为现在我们处于公共卫生全民教育缺位的状态。

陈美霞

完全同意，而且我希望告诉祖国大陆的知识分子，以前毛时代的分层医疗做得很好，为什么现在不能做？现在很多人生病直接就去最好的医院了，这就是分级诊疗没有做好，但我不觉得分级诊疗是很难的工作。中国的执行力非常强。比如面对新冠，我们防疫的表现是全世界第一名的，比美国好几千倍、几万倍！以这样强的执行力，绝对是可以做好分级诊疗的。我看到一些文章提到，在新冠的时候，大陆是在做去市场化、去商品化的工作的，整个医疗都免费，而不是商品。

很多人说台湾地区因为老人增加了，医疗费用增加是很自然的事情，其实不是的。医疗总支出增加最大的动力是对利润的追求、是市场化的动力。当方方面面都围绕商品化在转动，人民也会受到影响。现在大陆受个人主义和消费主义的影响也很大。而在毛时代，人民的教育是非常重要的，人民与政府一起搞爱国卫生运动。现在我去中国大陆做交流的时候，听到别人说什么世界上哪一个国家做卫生教育的方法很好，或者哪一个学者讲的方法很好，我都会说我们以前的卫生教育就做得很好呀！因为当时整个社会方方面面的力量是结合在一起的。

Mr. Cogito

可不可以认为我们用财政来养医院的做法，本身就是对医院进行去市场化改革最核心的一环。在您看来，如果我们光靠财政去养医院，是不是还是无法彻底解决医院创收动力的问题？

陈美霞

这个问题问得非常好，我过去一直批评台湾地区健保的费用上升的问题。最主要就是因为医院要赚钱、要商品化、市场化。有时候一些记者就问我，陈老师你觉得该怎么办？该怎么解决呢？我就跟他讲，譬如说现在台湾的健保制度设计让全部医疗院所都利益均沾了，不管是公立、私立，全部都一样。只要看病人，就可以用健保来申请支付，而且公私立医院的支付都是一样的价格。但是刚开始设立公立医院的时候，并没有要它们负责营利，公立医院现在很惨，被迫要赚钱营利，要跟私人医疗机构在市场当中去竞争。健保里的钱那么多，当局为什么不好好用？为什么要让公立和私立的医院适用的制度都一样？雨露均沾是不对的。

现在台湾的公立医院生存都很不容易，因为它们本来就不是来赚钱的。但像长庚医院这样的私立医院，就很懂得赚钱之道，长庚医院得到健保支付费用的比例很高，大概占台湾健保总支出的三分之一。你刚刚问的问题很好，给公立医院钱等于是去商品化的一部分。但更重要的是我们要清楚，公立医院在资本主义的医疗体系打滚之后，已经产生了本质上的一些改变了。因为从2000年（甚至更早的时候）开始，公立医院已经慢慢地在资本主义社会的医疗市场中学习如何赚钱，且学习得很好。

现在需要把这个情况反转回来，“给钱”和“转型”（去商品化、去市场化）这两个要同时进行。不同时进行的话，这个钱在某个程度就是在支持公立医院在资本主义社会的医疗体系中继续去竞争、将本逐利。公立医院也是资本主义化的，“转型”就是要慢慢地去资本主义化、去商品化、去市场化。不解决这个问题，就会变成医院既可以通过提供医疗服务赚钱，又可以获得政府很多补助。

稼   稻

一些我国的民营医院也是医保定点单位，它们就通过医保补助，拥有非常大的寻租空间。确实光靠财政养医院还不行，可能还需要更多的制度约束，比如说监督等等。刚刚美霞老师也不止一次地强调去商品化和人民觉醒的重要性等等。

第五个问题，医疗卫生外部环境会形塑它的运作状态，就像赤脚医生时期，为什么农村医疗能获得那么大的成就？我们不能忽视的客观现实——当时农村是一个低度市场化和低度商品化的状态，但是现在，一切皆可商品化，一切皆可市场化，这个时候如果我们只针对医疗卫生领域，或者说只对某个地区做这样一个去商品化、去市场化的改革，它能达到预期的目的吗？

比如说“三明医改”，三明市在招聘医生的时候，有一个非常有趣的现象，就是现在还在招本科生，但事实上我们县级市的很多公立医院现在都不招本科生了。研究生会在他们三年的学业期间，经过至少一年半的住院医师规范化培训，积攒临床经验。从“三明医改”所带来的一个现象来看，我们如何才能够在保证医疗服务供给质量不变，甚至逐步提升的前提下，去进行我们所说的去市场化、去商品化的改革，并且保证这样的一个成果不会遭受其他商品化外部环境的影响？

陈美霞

这个问题很好，我刚才提到的核心就是M-C-C’-M’这个生产规律。不同领域的M-C-C’-M’运作规律或不同地区的运作一定会相互影响、相互牵制的。确实，只有推动医疗卫生领域的去商品化、去市场化，或只在某个地区推动，效果是有限的，或是不可永续的。

在海峡两岸，医疗体系的医疗机构都包含公营和私营两种模式。一旦医疗体系存在私营模式，M-C-C’-M’的规律就会在医疗体系中运作，并迫使私营机构的资本不断扩张，这种扩张会侵蚀公营医疗体系的份额。美国医疗体系的发展就是一个典型的例子，美国医疗起初主要是宗教和慈善性质的，但从20世纪50年代开始，医疗领域成为了资本主义化的重要场所。政府开始投入资金，不仅支持公立医院，也鼓励私立医院的发展。这种发展策略最终导致那些以慈善为主、不追求利润的医院受到排挤，甚至连非政府组织（NGO）等慈善机构也难以生存。

大陆的情况也类似。资本的规律具有很强的侵略性，它总是寻找可以快速发展的空间及机会。就像在台湾地区，原住民生活的地区原本不是资本主义化很强的地方，但随着资本的发展与扩张，它逐渐渗透到这些地区。我担心“三明医改”未来也很可能会遇到类似被渗透的问题。那“三明医改”能否永续？如果不能持续，那么可能会出现像稼稻说的三明的情况。

稼   稻

对，目前三明在新招聘人员方面面临的困境是难以招募到高学历的人才，最大问题是人才流失。

陈美霞

如今普遍的现象是年轻人在寻找工作时，都倾向于选择条件更好的机会，这与改开之前的情况大相径庭。这主要是因为整个社会的意识形态或精神导向发生了变化，如果三明也依循这样的普遍现象，人才自然会像水一样流向别处。这种人才流失情况的发生是无可避免的。三明的主导者需要思考如何突破重围，能否将三明某种特殊的精神激发出来（例如无私的奉献、牺牲、为人民服务的精神），并使之成为驱动力？我认为这非常困难，这涉及到事物发展的规律和动力问题，对三明来说确实是个挑战。从本质上说，这问题不应该仅由三明来承担，而应该是更高层次的责任。我相信三明推选出来的人中，有一些人秉持着非常不错的理念，他们可能会坚持下去，这无疑是一条充满艰辛的道路。这不是三明本身的问题，而是整个宏观环境使然，应该由整个社会来承担。

但是，仅仅从宏观层面来考虑是远远不够的，必须考虑到人民的整体精神面貌。如今，那种无私奉献的精神已较为罕见。只有在一些特殊时期（如上面提到的在新冠期间，经由政府发动与组织，各省各地的医疗人员无私的、无酬的、充满奉献精神的到武汉或其他受到疫情严重影响的地区投入紧急防疫的工作），我们才能看到类似的精神在大陆各地涌现，这在其他国家是难以想象的。当然，每个人都要面对现实性的问题，年轻人需要生活、结婚、购房等，这些都置身于资本制度之下。

我认为要让三明独自承担这一重任，实在是强人所难。尽管频繁地推动“三明医改”可能带来一定帮助，但我们必须深入思考的是，三明很难完全隔绝于外部环境，面对人才流失等问题，需要更全面地考虑和应对。

Mr. Cogito

美霞老师刚才提到了奉献精神，这让我想起了我的母亲。她作为医院的一名技术员，是一个认真负责、极具奉献精神的人。然而，她对于那种仅仅停留在口号层面的奉献要求却十分反感。因为在当前医院的整体环境中，领导往往通过这类口号来号召员工奉献，但实际上却给予他们不公正的待遇。很多医院实行着一种带有压迫性的制度，要求员工承担超强的工时，却未能提供应有的保障和补贴，即便在疫情期间也是如此。因此，问题的关键可能并不在于是否要提倡奉献精神，而在于如何为那些真正奉献的人提供切实的利益保障，确保他们的权益得到公平对待，享受到应有的公平待遇。

陈美霞

我理解你的观点，仅有理想但社会运作机制未能与之相匹配时，确实可能会引发反弹，这一点我完全能够体会。当我观察大陆的情况时，我认为关键在于如何引导和推动改革。

有一次我在课堂上就谈到，大陆目前面临着诸多挑战，尤其是医保制度的改革，其起步阶段就异常艰难。当初不去面对、处理、改造更根本的卫生医疗体系商品化、市场化的问题，而选择仿照西方国家行之有年的医疗保险制度，是舍本逐末，这样本身就像踏上了一条不归路。当然，我可以理解政策制定者为何会做出这样的选择，毕竟改革开放路线强调了商品经济、市场经济的重要性，使得传统的合作医疗制度被视为不合时宜，其实合作医疗制度蕴含着更深刻的社会意义。在这种意识形态下，合作医疗、公立医院等被视为“大锅饭”的代表，受到了某种程度的排斥和忽视。这种思维方式在一定程度上主导了整个社会的改革进程。

丹增玉萝

我非常珍惜今天与美霞老师在线交流的机会。美霞老师把许多复杂的问题剖析得清晰明了，指出当前医疗问题的根本在于过度的商品化和市场化。从这个角度出发，美霞老师为我们展示了不同的医疗模式，并深入解释了李玲教授提出的“免费医疗”理念，让我深受启发，解决了许多疑惑。我想进一步探讨两个问题。

第一是关于美国医疗体系。刚才美霞老师已经分析过，美国医疗体系在某种程度上是最不文明、对中下层民众尤为不利的一种制度。我自己也在美国待过，对此深有体会。然而，另一方面，只要提到美国医疗，大家总认为其技术最先进、发明创造最多、新药和各方面技术都领先，这是否是一种普遍认知？这种情况是否与美国的巨额投资有关？比如，美国在某一领域的新药开发等方面投入巨大，因此取得了显著的成果和进步。再比如药品方面，我们常常觉得国产药不如进口药好。虽然在毛时代我们也曾研制出好的药品和领先的技术，但现在这种观点似乎有所改变。那么，美国所代表的资本主义医疗体系在技术推进方面有哪些特别之处？它是如何实现这种技术领先的？

第二是关于模式A（即英国和北欧等国的医疗模式）。这种模式下，医疗是非商品化的，被视为民众的一项人权。然而，现在很多人去这些国家就医时，却感觉免费的或便宜的医疗似乎就不好，或者公立医院需要排长队等。我想知道，B模式与社会主义医疗体系有何不同？导致民众产生不满的原因是什么？

陈美霞

这两个问题十分重要。我先回答第一个问题。美国的医疗科技在世界上可能确实位列前茅，从美国的历史发展来看，美国的强大其实有部分是建立在掠夺其他国家资源的基础之上的。美国以强大的国力和雄厚的资本为医疗科技或新药的开发做了后盾，例如研究人才的雇用、多年的研发及临床试验、宣传、行销、专利的获取等等，这些都需要巨大的资本来推进。虽然美国医疗科技或新药的开发确实在西方国家中首屈一指，但是美国医疗科技或制药产业对美国整体社会并非全都是正面的，因为这些产业是以追求利润为目标，而不是以促进整体美国人民的健康及福祉为目标的。

但是卫生医疗体系的基本原则及目标是要救人救命，不是要买卖商品，不是要追求利润的。资本主义的运作逻辑跟人民健康的维护在此是对立的。以呼吸器为例，要治疗新冠病毒，呼吸器是很重要的维生器具。基于SARS的经验，美国卫生福利部很早就有注意到呼吸器可以维持病人的呼吸，是治疗呼吸道疾病的重要器具，美国卫生福利部之前就开放招标，由一间小公司制作一种不复杂、很便宜、很容易操作的呼吸器。但是后来这间小公司被大公司Covidien并吞，随后这项产品因为利润不足而停止研发。美国在新冠非常严重的时期，没有足够的呼吸器，手足无措，只能紧急从外国购买。从这个例子可以看出，生产呼吸器的资本逻辑、资本运作方式，跟卫生医疗体系救人救命的原则完全违背。依照资本逻辑，预防一场未来的、还没有发生的疫病流行或其他公共卫生灾难，没有利润可言。

另外以制药产业为例，我在成大公卫所开设的《健康与医疗的政治经济学》这门课，其中一个议题就是制药产业的政治经济学分析。美国出版业已经出版了很多对美国制药产业的分析与批判的书，我推介修课或旁听的同学阅读这两本书：马西亚·安卓的《药厂黑幕》及杰佛瑞·罗宾森的《一颗价值十亿的药丸：人命与金钱的交易》。去年台湾出版社也翻译出版了比利·肯伯的《药命之财：揭露全球制药业的漫天药价与肮脏手法》。这些书披露了美国及全球制药业为了赚取利润，无所不用其极，这个产业根本不关心病人及其家属的健康及生命。

出版《药命之财：揭露全球制药业的漫天药价与肮脏手法》的宝鼎出版社邀请我为该书写序，我把这篇序文命题为《资本主义社会商品生产运作逻辑下全球制药产业的利润最大化及病人自救运动》。我在序文中指出，本书叙述的制药产业恶行，简直是罄竹难书，从欺骗性的营销手法、非法促销药物，到向政府的医疗保险计划超额收费、支付回扣、隐匿临床数据，以及销售不符合标准的药物……等等；种种败德违法的劣行，让读者看了瞠目结舌！

与制药业相关的另外一大问题是：制药业专注研发或制造可以赚取更多利润的药物，因此投注大量资源在研发、制造一些有助提高生活品质、或治疗慢性病，可以有广大销售量的明星药物，例如辉瑞药厂研发的“威尔刚”（viagra，治疗男性不举的问题）。这类明星药品并非社会急迫的需要。实际上，一些急迫需要的药物，如结核病药物、治疗非洲盛行的昏睡病（锥虫病）的药物等，因为需要这类的药物的人大多经济能力不足（如罹患结核病主要是贫穷的人民，而昏睡病主要在非洲盛行），药厂从中获得的利润相对较少，制药业就没有兴趣投入资源做研发制造。就目前的情况来看，制药业不仅对社会起不了救人救命的作用，甚至对社会产生一些负面的影响。

美国确实有强的地方——例如医疗科技及新药的开发，但是它在衰退之中也是事实，而且在衰退之中贫富差距越来越大，受影响最大的是中下阶层的美国人。正如我们前面所分析的，美国市场化的医疗体系只会越来越贵，当中下阶层的美国人有医疗需求时，他们没有办法享受到先进的医疗科技。美国的衰退会直接影响到中下阶层，中上阶层依然还可以享受到以前积累下来的医疗科技及新药研发的福利，美国衰退对他们影响还不明显。

我觉得从历史的角度看，美国确实有一些很进步的部分，但美国又分化得非常厉害，上层社会更多地享受到医疗科技的好处。一位叫杰弗里·萨克斯（Jeffrey Sachs）的美国学者说，美国的整个制度、整个政策、整个发展，基本上不是为美国多数人的利益而设计，他们所谓的“深层政府”，就是一些财团、资本家和政府的联合体，这样的联合体在深刻影响着美国的政策走向。从历史上、从整体层面上看，到底是谁在得利？所谓先进的医疗技术或新药，只是有一些人得利，而不是多数的美国人得利。

再说第二个问题。英国的国家医疗服务体系，确实很多人说排队排得好长，但这种论述没有看到全面、没有把它情境化，我先用美国一个例子来说。美国绝大部分民众希望有全民医保，但是美国全民医保一直推不成，上面我提到的戴维·希默尔斯坦及斯迪费·乌汉德勒已经推了50年都没成功，推不成的主要原因之一是医疗体系的既得利益阶层及上层阶级稳稳地、长久地持反对意见，但是因为大家想要全民医保的舆论太强了，这些既得利益阶层就制造一些舆论来误导大家。

比如，1990年代初期，美国总统克林顿上台以后，试图实现他的竞选承诺——推动医疗改革，让全民都有医保。之后，美国医疗保险产业的游说团体，花费两千多万美元制作了一个影响力很大的电视广告，叫做“Harry and Louise”。这个广告描述了一对中年夫妇在家庭餐桌上讨论医疗保险，他们反对克林顿推动的医疗改革，他们的说辞是：美国官僚设计了几个医疗保险的计划，美国人就被迫要选择其中一个——即使他们不喜欢，而且他们也不能选择自己的医生（美国人最在意的是“选择的自由”），所以这对夫妇在共同抱怨医疗改革导致美国人没有选择的自由。他们说，“政府官僚做选择，人民输了”（“they choose, we lose”），他们在广告中呼吁美国人：打电话给参众议院议员，提出对克林顿医改的反对。克林顿的医疗改革计划最后因为民众被舆论误导，以失败告终。

再比如说，加拿大的全民医保有点趋近国家医疗服务系统，当然比美国好，但是美国上层阶级及医疗产业既得利益阶层就制造舆论，说加拿大人没有选择医生的自由。英国也有很多类似的论述，有朋友会说英国医疗的等待时间过长等等。但是我们要进一步去了解事实发生的情境，我有一对在英国留学的朋友，有一次他们的儿子感冒了，带去看医生，医生说问题不大，自己回去调理休息就会慢慢好了；又有一次这对夫妇的先生的眼睛出现问题，医生看了以后马上就推荐他到另一个医院赶快去看，可能需要手术。英国的医疗制度是人设计的，不可能毫无瑕疵，但是它大致上是可行的，尽管可能存在等待时间长的问题，但这只是针对没那么紧急、那么性命攸关的疾病。如果真的是紧急的疾病——如我说的这对夫妇的先生一样，诊所医生会立马给出紧急处理。

英国NHS医疗制度在20世纪90年代以后越来越不行了，越来越不行的原因并不是英国的国家医疗服务体系这个制度本身不好，而是因为英国政府的总税收的大饼越来越小了，能用在NHS的经费就越来越少，产生种种问题。当我们听到这些问题的时候，必须把它情境化，去进一步了解事情的全貌，才能做出正确的分析。

稼   稻

非常感谢美霞老师今天能够如此详细、系统地为我们分析“免费医疗”、公共卫生、全民保健等议题，为我们提供了一套分析这些问题的方法论，使我们能够更加全面、系统、深入地认识当前的医疗卫生状况，以及我们应该如何应对。如今，“三明模式”已经为我们提供了一个成功的样板，国家卫健委也在积极投入推动。我们相信，星星之火可以燎原，或许在不久的将来，我们就能看到一个去商品化、去市场化的医疗卫生体系重新出现在大家眼前。

陈美霞

大约去年（2024年）的9月，“食物天地人”的志愿者们告诉我北大李玲老师倡议的“免费医疗”在大陆引发了很大的争议，大家做了一些讨论，有许多不同的看法，不知道应该如何正确看待“免费医疗”的相关争议，因此希望我针对免费医疗”的争议展开分析和讨论。我认为这对大家有关医疗体系的问题的理解与启蒙十分重要，义不容辞就答应下来。之后，志愿者们仔细、认真、负责的将讨论的内容整理出来。在这个整理的基础上，为了让读者更理解或更容易阅读我分析的内容，我又做了一些内容及文字的修改，请“卫促会”的行动者们将我使用的图表的数据做了更新及确定，也请“卫促会”的三位顾问看过给意见，我再做最后的修改，最终集体成就了本文。

十分感谢“食物天地人”推动了这个十分重要的共学；也谢谢“卫促会”行动者让我使用的数据更精确、完整，当然也谢谢“卫促会”三位顾问提供了宝贵的意见，使得本文更扎实。

注释：[1]这篇研究论文是1986年在International Journal of Health Services发表的，我们搜寻西方文献，看1980年代之后是否有类似的研究论文，发觉像这篇这样比较全世界四种主要的医疗制度的总医疗费用的研究，之后再也没有出现，后来的文献只有对个别制度或两种制度或多国之间的全国总医疗保健支出的比较研究。